OK

Mit der Nutzung dieser Seite stimmen Sie unseren Datenschutzbedingungen zu und akzeptieren die Verwendung von Cookies.

Ihre Nebenwirkungsmeldung

Diese Meldung gilt:


Informationen zum Patienten, bei dem die Nebenwirkung aufgetreten ist:



Geschlecht*




Informationen zum Arzneimittel, von dem die Nebenwirkung vermutet wird:








Informationen zu den aufgetretenen Nebenwirkungen




Schätzen Sie die Schwere ein*

Kennzeichnen Sie "schwer" näher


Wie ist, im Zusammenhang mit der Nebenwirkung, das Befinden zur Zeit*


Verschwanden die Anzeichen / Symptome nach Absetzen des Arzneimittels?

Traten die Anzeichen / Symptome nach erneuter Anwendung des gleichen Arzneimittels wiederholt auf?

Lag bei Anwendung des Arzneimittels eine Schwangerschaft vor?




Zusätzliche Informationen z.B. andere, zeitgleich eingenommene Medikamente, frühere Arzneimittelwirkungen, bekannte Allergien oder Unverträglichkeiten, andere vorliegende Erkrankungen, bekannte Laborergebnisse usw.


Kontaktangaben

freiwillige Angaben zum Meldenden (z.B. für Rückfragen)





Patient und Meldender sind gleiche Person

* Pflichtfelder